Recommandations ESC 2024

Syndromes Coronaires Chroniques

Guide pratique interactif pour cardiologues avec calculettes et algorithmes décisionnels

Août 2024 European Heart Journal 7 Calculettes

Messages Clés ESC 2024

Approche Centrée Patient

Le patient est au centre du processus décisionnel et doit être impliqué dans toutes les décisions thérapeutiques

Approche Step-by-Step

4 étapes standardisées : évaluation générale → probabilité pré-test → confirmation diagnostique → prise en charge

Imagerie Endocoronaire

NOUVEAU : IVUS ou OCT recommandé (I/A) pour optimiser l'angioplastie des lésions complexes

Nouveaux Médicaments

Acide bempédoïque, colchicine faible dose, GLP-1 (IMC >27) désormais dans les recommandations

Traitement Antithrombotique

Clopidogrel en monothérapie = alternative à l'aspirine (I/A) post-revascularisation

ANOCA/INOCA

Tests fonctionnels coronaires invasifs recommandés (I/B) pour identifier les endotypes curables

Approche Step-by-Step du Syndrome Coronarien Chronique

Approche pragmatique standardisée en 4 étapes pour la prise en charge individualisée des SCC

1

Évaluation Générale

Histoire Clinique

  • Caractéristiques de la douleur thoracique :
    • Typique (0-3 points) : constrictive, déclenchée par effort/émotion, soulagée par repos/TNT
    • Atypique : 2 critères sur 3
    • Non angineuse : 0-1 critère
  • Dyspnée d'effort : 0-2 points selon sévérité
  • Facteurs de risque CV : ATCD familial, tabac, HTA, diabète, dyslipidémie

Examen Physique & Tests de Base

  • ECG 12 dérivations au repos et pendant symptômes
  • Biologie : troponine, lipidogramme, HbA1c, créatininémie
  • Recherche de signes d'IC, valvulopathie, AOMI
2

Évaluation Complémentaire

Score de Probabilité Pré-Test

Nouveau score RF-CL ajusté sur les FDRCV (Winther et al.)

Stratification selon probabilité :
< 5% (Très faible)

Aucun examen nécessaire

5-15% (Faible)

Score calcique ou ajustement du risque

15-50% (Modéré)

Scanner coronaire ou imagerie fonctionnelle

50-85% (Élevé)

Imagerie fonctionnelle

> 85% (Très élevé)

Coronarographie directe

Examens Complémentaires

  • Échocardiographie transthoracique au repos
  • ECG d'effort (si probabilité faible-modérée)
  • Radiographie thoracique si indiquée
  • Holter ECG si suspicion de vasospasme
3

Confirmation Diagnostique

Imagerie Anatomique

  • Scanner coronaire (CCTA) : Probabilité faible-modérée (15-50%)
    • VPN >95% si négatif
    • FFR-CT pour lésions intermédiaires
    • Caractérisation de la plaque

Imagerie Fonctionnelle

Échographie de stress

Hypokinésie/akinésie ≥3 segments = haut risque

Scintigraphie myocardique

Ischémie ≥10% myocarde = haut risque

IRM de perfusion

Défect ≥2 segments = haut risque

ECG d'effort

Tests Invasifs

  • Coronarographie : Probabilité très élevée (>85%) ou indication directe
  • Évaluation hémodynamique (I/A) :
    • FFR, iFR (invasif) ou QFR (angio-dérivé)
    • Pour lésions 40-90% avant revascularisation
  • Imagerie endocoronaire (I/A - NOUVEAU) :
    • IVUS ou OCT pour lésions complexes
    • Tronc commun, bifurcations vraies, longues lésions
  • Tests de dysfonction microvasculaire :
    • IMR (Index of Microcirculatory Resistance)
    • CFR (Coronary Flow Reserve)
Critères de Haut Risque
Scanner :
  • TC ≥50%
  • Tritronculaire >70%
  • Bitronculaire >70% avec IVA
  • IVA ≥70% + FFR-CT ≤0,8
Imagerie fonctionnelle :
  • Ischémie ≥10% (SPECT)
  • ≥3 segments (écho stress)
  • Duke <-10
4

Prise en Charge Initiale

La prise en charge repose sur 4 piliers thérapeutiques complémentaires :

Éducation & Lifestyle
Voir section détaillée
Traitement Anti-Angineux
Combinaisons possibles
Traitement Pronostique
Algorithmes DAPT
Revascularisation
Stratégies & Études

Traitement Guidé par les Recommandations

Éducation Patient & Modifications du Mode de Vie

Sevrage Tabagique

Classe I / Niveau A

Stratégies comportementales + pharmacothérapie

Gestion du Poids

Classe I / Niveau A

Objectif IMC <25 kg/m², GLP-1 si IMC >27

Régime Alimentaire

Classe I / Niveau A

Régime méditerranéen, réduction sel/sucres

Santé Mentale

Classe I / Niveau B

Dépistage dépression/anxiété, prise en charge

Activité Physique

Classe I / Niveau A

≥150 min/semaine activité modérée ou 75 min intense

  • Réadaptation cardiaque supervisée recommandée
  • Combinaison aérobie + renforcement musculaire
  • Réduire sédentarité (<7h/jour)

Contrôle Lipidique

Classe I / Niveau A

LDL-C <0,55 g/L et réduction ≥50%

Stratégie thérapeutique :
  1. Statine haute intensité dose maximale tolérée (I/A)
  2. + Ézétimibe si objectif non atteint (I/B)
  3. + Acide bempédoïque (NOUVEAU) si intolérance statine (I/B) ou en 3ème ligne (IIa/C)
  4. + Anti-PCSK9 si objectif non atteint sous bithérapie (I/A)

Objectif encore plus strict <0,40 g/L après récidive sous statine max (IIb/B)

Traitement Anti-Angineux / Anti-Ischémique

Stratégie personnalisée selon tolérance, comorbidités, traitements concomitants, physiopathologie, coût et disponibilité locale

Première Ligne (I/B)

Bêta-Bloquants

Bisoprolol, métoprolol, nébivolol, carvédilol

  • ↓ FC et contractilité
  • ↓ consommation O₂

CI : BAV, bradycardie sévère, asthme

Inhibiteurs Calciques

DHP : Amlodipine, félodipine
Non-DHP : Diltiazem, vérapamil

  • Vasodilatation coronaire
  • ↓ résistances périphériques

Non-DHP : CI avec BB (risque bradycardie)

Stratégie de Combinaison Interactive

Deuxième Ligne - Traitements Additionnels

Dérivés nitrés LA (IIa/B)

Isosorbide mononitrate/dinitrate

Ranolazine (IIa/B)

Inhibiteur courant sodique tardif

Ivabradine (IIa/B)

Si FEVG <40% uniquement

Nicorandil (IIb/B)

Activateur canaux K⁺-ATP

Trimétazidine (IIb/B)

Modulateur métabolique

Nicorandil et trimétazidine rétrogradés de IIa à IIb en 2024

Traitement Médicamenteux à Visée Pronostique

Traitement Antithrombotique

Stratégie personnalisée selon risque ischémique et risque hémorragique

Points Clés 2024 :
  • NOUVEAU : Clopidogrel en monothérapie = Aspirine (I/A) après 6-12 mois de DAPT
  • DAPT par défaut : 6 mois post-angioplastie (I/A)
  • DAPT courte (1-3 mois) : si haut risque hémorragique (IIa/A)
  • DAPT prolongée (>12 mois) : si haut risque ischémique sans HBR (IIb/A)
  • Ticagrelor ou Prasugrel : si lésion complexe, thrombose stent, polymorphisme CYP2C19 (IIa/B)

Traitement Anti-Inflammatoire

Colchicine faible dose (0,5 mg/jour) NOUVEAU 2024

Classe IIa / Niveau A

Peut être envisagée chez les patients SCC pour réduire IDM, AVC et besoin de revascularisation

Études : COLCOT, LoDoCo2
  • ↓ 25-30% événements CV majeurs
  • Bonne tolérance à faible dose
  • CI : insuffisance rénale sévère, interactions CYP3A4

Contrôle Métabolique

Agonistes GLP-1

Classe IIa / Niveau B

  • Indication : Patients diabétiques (I/A) ou IMC >27 kg/m² sans diabète (IIa/B)
  • Bénéfice : ↓ mortalité CV, IDM, AVC + perte de poids
  • Molécules : Sémaglutide (SELECT), liraglutide, dulaglutide
Inhibiteurs SGLT2

Classe I / Niveau A

  • Indication : Patients diabétiques indépendamment du contrôle glycémique
  • Bénéfice : ↓ mortalité CV et hospitalisation pour IC
  • Molécules : Empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine

Inhibiteurs du SRAA

IEC (Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion)

Classe I / Niveau A

  • Si FEVG <40% : Recommandés pour ↓ mortalité et événements CV
  • Si FEVG ≥40% + HTA ou diabète : Recommandés
  • Si FEVG ≥40% sans HTA/diabète : Peuvent être considérés (IIb/B)
ARA2 (Antagonistes Récepteurs Angiotensine II)

Classe I / Niveau B

Alternative si intolérance aux IEC (toux, angio-œdème)

Revascularisation Myocardique

Décision partagée avec le patient - Informer complètement sur bénéfices, risques, conséquences thérapeutiques et alternatives. Rôle central de la Heart Team pour définir la stratégie optimale.

Indications à la Revascularisation

Revascularisation Symptomatique

Classe I / Niveau A

Chez patients avec angor persistant ou équivalent angineux malgré traitement médical optimal

  • Objectif : améliorer les symptômes et la qualité de vie
  • Lésions obstructives fonctionnellement significatives
  • Après échec du traitement médical guidé par directives

Revascularisation Pronostique

Classe I / Niveau A

Pour réduire mortalité et risque d'IDM

Si FEVG > 35%
  • Tronc commun significatif (I/A) - PAC ou angioplastie équivalent
  • Tritronculaire (I/A) - PAC ou angioplastie équivalent
  • Mono/bitronculaire avec IVA proximale (I/B) - PAC ou angioplastie équivalent
Si FEVG < 35%
  • PAC si risque chirurgical acceptable (I/B)
  • Angioplastie si risque chirurgical élevé ou inopérable (IIb/B)

Choix entre Angioplastie (PCI) et Pontage (CABG)

Lésion du Tronc Commun

PAC (Pontage)

I/A - Recommandé

Améliore survie vs traitement médical seul

  • Surtout si lésion pluritronculaire associée
  • Patient diabétique
  • Bas risque chirurgical
Angioplastie (PCI)

I/A si SYNTAX ≤22

IIa/A si SYNTAX 23-32

Alternative si faible/moyenne complexité et revascularisation complète équivalente attendue

  • Nécessite imagerie endocoronaire (IVUS/OCT)
  • Évaluation FFR/iFR si lésions associées

Atteinte Tritronculaire

Patient DIABÉTIQUE
PAC Recommandé (I/A)

Améliore survie et symptômes vs TMO et vs PCI

PCI à considérer (IIb/B)

Si inopérable ou très haut risque chirurgical

Patient NON-DIABÉTIQUE
PAC Recommandé (I/A)

Améliore survie vs TMO

PCI Alternative (I/A)

Si SYNTAX faible/intermédiaire et revascularisation complète équivalente attendue

Atteinte Mono/Bitronculaire avec IVA

PAC et PCI tous deux recommandés (I/A) pour améliorer survie et symptômes vs TMO

PAC préféré si :
  • Lésions complexes rendant PCI difficile/incertaine (I/B)
  • Patient jeune (espérance vie longue)
  • Lésions diffuses/calcifiées

Insuffisance Cardiaque FEVG < 35%

Coronarographie recommandée (I/B) indépendamment de la probabilité pré-test

PAC Recommandé (I/B)

Si risque chirurgical acceptable - améliore survie

PCI à considérer (IIb/B)

Alternative si haut risque chirurgical ou inopérable

Guidage par Imagerie - NOUVEAU 2024

Imagerie Endocoronaire (I/A)

IVUS ou OCT recommandé pour optimiser l'angioplastie des lésions complexes :

  • Tronc commun
  • Bifurcations vraies (≥2 stents)
  • Longues lésions
Évaluation Hémodynamique (I/A)

FFR/iFR/QFR pour guider choix des lésions à traiter en pluritronculaire

Scores d'Évaluation du Risque

Score SYNTAX

Classe I / Niveau B

Utilité : Évaluer la complexité anatomique de la maladie coronaire multitronculaire

  • ≤22 : Complexité faible - PCI = CABG
  • 23-32 : Complexité intermédiaire - Discuter Heart Team
  • ≥33 : Complexité élevée - CABG préféré

Score STS (Society of Thoracic Surgeons)

Classe I / Niveau B

Utilité : Estimer morbidité hospitalière et mortalité à 30 jours après PAC

  • <4% : Risque faible
  • 4-8% : Risque intermédiaire
  • >8% : Risque élevé

Score GRACE

Utilité : Risque de mortalité dans les syndromes coronariens aigus

  • ≤108 : Bas risque (<1% mortalité intra-hospitalière)
  • 109-140 : Risque intermédiaire (1-3%)
  • >140 : Haut risque (>3%)

Grandes Études de Revascularisation

Les décisions de revascularisation dans le SCC sont guidées par plusieurs essais randomisés majeurs :

STICH / STICHES

2011 / 2016

Population : IC ischémique FEVG ≤35%

Comparaison : CABG + TMO vs TMO seul

Résultat principal : Bénéfice survie à long terme avec CABG

REVIVED-BCIS2

2022

Population : IC ischémique FEVG ≤35%, ischémie extensive

Comparaison : PCI + TMO vs TMO seul

Résultat principal : Pas de bénéfice de la PCI sur décès/hospitalisation IC

ISCHEMIA

2020

Population : Ischémie modérée-sévère, coronaropathie stable

Comparaison : Stratégie invasive initiale vs conservative

Résultat principal : Pas de bénéfice pronostique stratégie invasive initiale

Tableau Comparatif

Synthèse comparative des 3 études majeures

ANOCA / INOCA

Angor et Ischémie avec Artères Coronaires Non Obstructives

Définitions

ANOCA

Angor avec artères coronaires NON obstructives (sténose <50%)

INOCA

Ischémie (confirmée par imagerie) avec artères coronaires NON obstructives

Seulement 25% des ANOCA ont une ischémie associée (INOCA)

Prévalence des Dysfonctions

80%

Dysfonction endothéliale

60%

Vasospasme coronaire

50%

Vasodilatation anormale

25%

Ischémie (INOCA)

Démarche Diagnostique

1. Indications Tests Fonctionnels Coronaires Invasifs (I/B)

  • Patients angineux malgré traitement médical
  • Absence de lésions coronaires obstructives
  • Altération de la qualité de vie
  • Objectif : Identifier les endotypes potentiellement curables

2. Imagerie Fonctionnelle Non-Invasive (IIb/B)

Échographie de stress

+ Doppler IVA pour évaluation microvasculaire

Scintigraphie myocardique

Recherche hypoperfusion

IRM de perfusion

Haute résolution, pas de radiation

3. Tests Spécifiques Vasospasme

  • ECG per-critique recommandé (I/C) si angor vasospastique suspecté
  • Holter ECG avec analyse segment ST (IIb/B) pour augmenter probabilité capture
  • Tests provocateurs invasifs (I/C) si douleurs + modifications ST ou soulagement par IC/TNT

Endotypes & Traitements Spécifiques

Dysfonction Endothéliale

IIa / Niveau B

Traitement :
  • IEC - Amélioration fonction endothéliale
  • Statines - Effet pléiotrope anti-inflammatoire
  • Contrôle optimal FDRCV
  • Exercice physique régulier

Angor Microvasculaire

IIa / Niveau B

Diagnostic : Réduction du flux coronaire (IMR élevé, CFR <2)

Traitement :
  • BB - Première ligne
  • IC DHP - Alternative ou combinaison
  • Dérivés nitrés - À la demande
  • Ranolazine - Si symptômes réfractaires
  • Considérer IEC/statines

Vasospasme Épicardique

I / Niveau A

Diagnostic : Test provocateur positif (acétylcholine, ergonovine)

Traitement :
  • IC (DHP ou non-DHP) - Recommandés pour contrôler symptômes et prévenir complications fatales
  • Dérivés nitrés LA - Association fréquente
  • Éviter BB - Risque aggravation vasospasme
  • Arrêt tabac impératif

Syndromes de Chevauchement

IIb / Niveau B

Plusieurs endotypes coexistants

Traitement Combiné :
  • IC (prioritaire si composante vasospastique)
  • + IEC
  • + Autres vasodilatateurs selon tolérance
  • Approche personnalisée guidée par tests fonctionnels
Pronostic : ANOCA/INOCA ne sont pas bénins ! Risque accru d'événements CV à long terme, altération significative de la qualité de vie, et coûts de santé élevés. Le diagnostic et le traitement spécifique sont essentiels.

Calculettes Médicales Interactives

8 outils pour l'évaluation et la prise en charge des SCC

Score RF-CL (Simplifié)

Évaluation rapide de la probabilité pré-test de coronaropathie obstructive

Rapide Estimation

Calculateur RF-cCL Avancé

Nomogramme officiel ESC 2024 - Calcul précis avec toutes les variables cliniques

Nomogramme Officiel Précision Maximale

Score CAC (Calcique)

Quantifie la charge calcique coronaire - Ajustement du risque si probabilité pré-test faible

Scanner Ajustement risque

Score CAC-CL Combiné

Combine score calcique ET probabilité clinique pour affiner la stratification du risque

Nouveau 2024 Modèle intégré

Duke Treadmill Score

Évalue le pronostic basé sur l'épreuve d'effort : durée, sous-ST, angor

ECG effort Risque CV

Score SYNTAX

Évalue la complexité anatomique - Guide le choix entre PCI et CABG

PCI vs CABG Complexité

Score STS (Risque Chirurgical)

Prédit mortalité et morbidité à 30 jours post-CABG

Chirurgie Risque 30j

Score GRACE

Risque de mortalité intra-hospitalière et à 6 mois dans les SCA

SCA Mortalité